前言

• 国内外房颤管理实践与研究进展
• 本指南的形成过程

心房颤动的定义和分类

• 定义
  • 室上性快速性心律失常
  • 心电图特征
  • 诊断标准
• 分类
  • 阵发性房颤
  • 持续性房颤
  • 长程持续性房颤
  • 永久性房颤
  • 瓣膜性房颤

心房颤动的流行病学及危害

• 流行病学
  • 患病率
    • 全球情况
    • 不同地区差异
    • 中国情况
  • 致残率、致死率及医疗负担
    • 死亡率
    • 致残率
    • 医疗费用
    • 住院率
• 危害
  • 脑卒中及血栓栓塞
    • 风险增加
    • 亚裔患者特点
    • 体循环栓塞情况
  • 心衰
    • 与房颤的恶性循环
    • 不同类型房颤的心衰发生率
  • 心肌梗死
    • 风险增加
    • 特定患者发生率
  • 认知功能下降、痴呆
    • 风险增加
    • 对认知的影响
  • 肾功能损伤
    • 与房颤的相互关系
    • 合并症情况
  • 生活质量及功能状况
    • 下降情况
    • 影响因素

心房颤动的发生机制

• 电生理机制
  • 触发机制
    • 肺静脉及其他异位兴奋灶
    • 入心大静脉的作用
    • 非肺静脉触发灶
  • 维持机制
    • 多子波折返
    • 局灶激动
    • 转子学说
• 病理生理学机制
  • 心房重构
    • 电重构
    • 结构重构
  • 神经调节机制
    • 自主神经丛的影响
    • 神经芽生与消融
  • 遗传学影响
    • 家族史与风险
    • 基因突变
  • 其他学说
    • RAAS激活
    • 心外膜脂肪垫
    • 炎症等因素

心房颤动的筛查

• 筛查类型及策略
  • 系统性筛查
  • 机会性筛查
  • 主动性筛查
  • 常见筛查策略
• 筛查工具
  • 心电图
  • 动态心电图
  • 可植入电子设备
  • 心脏电生理检查
  • 移动医疗模式
• 筛查的获益与风险
  • 获益
    • 发现患者与降低栓塞风险
    • 改善预后
  • 风险
    • 引起患者焦虑
    • 过度诊断和治疗
  • 筛查的成本 - 效益
    • 不同年龄及筛查方式的效益
    • 合适的筛查工具
• 高危人群的筛查
  • 筛查人群：高龄、心衰、肥胖、高血压等人群
  • 筛查建议
    • ≥65岁人群机会性筛查
    • 起搏器和植入型心脏转复除颤器程控随访
    • 告知受检者筛查意义
    • 单导联筛查确诊标准
    • 筛查阳性者评估与管理

心房颤动的临床评估

• 临床评估方案
  • 4S - AF方案：卒中风险、症状严重性、房颤负荷、房颤基质严重性
• 病史采集与体格检查
  • 症状
    • 常见症状：心悸、乏力等
    • 特殊症状：黑矇、晕厥等
    • 并发症状：动脉栓塞、痴呆等
    • 症状评分：EHRA评分
    • 进展评估：HATCH评分
  • 体征
    • 典型体征：脉律不齐等
    • 特殊情况：心室律规整原因
• 实验室检查
  • 重点项目：血常规、电解质等
  • 特殊指标：BNP与房颤进展
  • 病因检查：针对可疑病因
• 影像学检查
  • TTE：评估结构与功能等
  • TEE：排除血栓指导治疗
  • ICE：特殊人群适用
  • X线胸片：评估心、肺疾病
  • CT或MRI：指导消融与治疗决策
  • CMRI：评估心房与预测消融
• 监测和诊断
  • 心电图：特征与类型关系
  • 动态心电图：发现房颤与评估负荷
  • 起搏器等设备：监测心房节律
  • 心脏电生理检查：明确诱因与鉴别诊断
  • 新型检测手段：筛查与监测复发
  • 其他检查：睡眠呼吸监测
• 房颤栓塞风险和出血风险的评估
  • 栓塞风险评估：CHA₂DS₂ - VASc评分
  • 出血风险评估：HAS - BLED评分
  • HAS - BLED评分
    • 危险因素及分值：未控制高血压、肝肾功能异常、脑卒中、既往卒中病史、INR不稳定、高龄、使用抗凝药物或酗酒各有相应分值，总分9分

心房颤动的脑卒中预防

• 脑卒中预防策略
  • 华法林
    • 疗效：降低非瓣膜性房颤患者脑卒中风险、全因死亡风险
    • 局限性：剂量变异大、治疗窗窄，受食物药物影响，需监测INR和TTR
    • 指标：INR 2.0 - 3.0有效，TTR＞70％安全稳定
    • 剂量调整：根据INR值调整每周总剂量
    • 建议：优先用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后房颤患者，也用于其他适应证患者
  • NOAC
    • 药物种类：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班
    • 疗效：预防作用不劣于华法林，降低脑卒中或体循环栓塞、全因死亡、颅内出血风险，增加胃肠道出血风险
    • 亚洲人群：标准剂量更有效安全，降低风险且不增加胃肠道出血风险
    • 特点：无需常规监测凝血功能，依从性好，停药率低
    • 禁忌证：合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤
    • 特殊人群：高龄、肾功能受损、出血高危者减量；终末期肾衰竭或透析患者个体化方案
    • 肝损伤风险：可能致肝损伤，但荟萃分析显示风险未增加甚至低于VKA，需验证
    • 建议：优先用于非禁忌证的口服抗凝房颤患者
  • 抗血小板药物
    • 评价：预防有效性不如抗凝药，双联抗血小板治疗增加出血风险，不推荐单一抗血小板治疗
  • 经皮左心耳封堵（含一站式）
    • 封堵装置：Watchman、LAmbre、Amplatzer封堵器
    • 研究结果：各封堵器可降低房颤患者卒中风险，一站式手术可行、安全，降低风险
    • 建议：用于左心耳电隔离后、CHA₂DS₂ - VASc评分达标且有特定情况、导管消融有适应证的房颤患者
  • 外科干预左心耳
    • 干预原因：降低血栓栓塞发生率，提高远期生存率，干预房颤触发维持机制
    • 干预方法：左心耳直接切除、切割缝合器切除、开口线性缝闭、心耳夹夹闭
    • 建议：心脏外科手术、微创外科治疗中常规闭合左心耳，特定房颤患者可行微创外科左心耳切除／夹闭术
• 房颤患者抗凝适应证判断
  • 第一步：识别低危患者
    • CHA₂DS₂ - VASc评分：男性0分，女性1分无需抗栓治疗；其他情况判断下一步
  • 第二步：明确出血危险因素，计算HAS - BLED评分
    • HAS - BLED评分≥3分：明确可纠正因素并定期随访
    • CHA₂DS₂ - VASc评分：男性1分或女性2分可考虑口服抗凝；男性≥2分或女性≥3分推荐口服抗凝
  • 第三步：启动抗凝治疗
    • NOAC通常作为首选，华法林需TTR达标
• 抗凝药物转换
  • VKA转NOAC
    • INR≤2：立刻给予NOAC
    • INR 2 - 2.5：立刻或次日给予NOAC
    • INR 2.5 - 3：1 - 3 d内复测INR
    • INR≥3：延迟给予NOAC
  • NOAC转VKA
    • INR＜2：继续使用NOAC（艾多沙班半量），1 - 3 d后复测
    • INR＞2：停用NOAC，1 d后复测
  • 普通肝素转NOAC
    • 停用普通肝素2 - 4 h后开始服用
  • NOAC转普通肝素
    • NOAC，BID：最后一次服用后12 h开始启用
    • NOAC，QD：最后一次服用后24 h开始启用（ACS等指征可更早）

抗凝治疗管理

• 抗凝治疗时出血风险管理
  • 出血风险评估
    • 采用HAS - BLED评分
    • 筛查出血高危因素纠治，降低出血风险
  • 减少抗凝出血的策略
    • NOAC颅内和致命出血风险低于华法林
    • 纠正出血危险因素，如降压、限酒、避免不必要药物
    • 特殊情况可考虑监测NOAC血浆浓度、凝血指标
    • 明确并纠正出血原因后，既往出血或贫血患者可重启抗凝
  • 抗凝出血并发症的处理
    • 出血评估：部位、时间、程度、服药时间、影响因素
    • 出血程度分类：轻度、中度、重度
    • 处理措施：依出血程度和药物类型处理，如停药、用逆转剂等
  • 有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗
    • 出血高危人群缺血性卒中高风险时，抗凝可能获益
    • 肝功能异常患者，NOAC出血风险小于VKA
    • 活动性出血停用抗凝药，可换用其他药物
    • 重启抗凝需评估，权衡风险，多学科协同决策
    • 推荐建议
      • 严重活动性出血房颤患者，中断口服抗凝药至原因纠正
      • 伴高血压房颤患者，积极控制血压
      • 胃肠道出血高风险患者，选阿哌沙班等
      • 出血后重启抗凝，多学科评估
      • 房颤患者避免过量饮酒
      • 华法林治疗前不常规行基因检测
• 特殊人群的抗凝
  • 房颤合并ACS和／或接受PCI术后抗栓流程
    • 卒中风险高，采用联合抗栓方案，平衡血栓和出血风险
    • 双联方案安全性优于三联方案
    • 抗凝药优选NOAC，抗血小板药优选氯吡格雷
    • 胃肠道出血高风险患者，联合PPI治疗
  • 房颤合并缺血性及出血性卒中重启抗凝流程
    • 房颤合并急性缺血性卒中
      • 急性期治疗依梗死面积、严重程度和抗凝情况决定
      • 重启OAC时间依患者情况，由专家和患者共同决定
      • 不建议重启NOAC或低分子肝素前用肝素“桥接”
    • 房颤合并出血性卒中
      • 多学科专家与家属共商启动OAC治疗
      • 启动前脑部影像学检查
      • 优先用NOAC，推迟到急性期后，可考虑左心耳封堵
• 抗凝治疗的中断和桥接
  • 抗凝治疗的中断
    • 出血风险低或易纠正的NOAC围术期患者，可不中断
    • NOAC停药时间依手术出血风险、肌酐清除率和药物种类
    • 术后依出血风险重启抗凝治疗
  • 桥接治疗
    • “中断＋桥接”增加血栓和出血风险，不常规使用
• 手术与抗凝管理
  • 出血风险轻微手术
    • 手术时间：NOAC血药浓度谷值（末次口服后12或24h）
    • 恢复用药：手术同日或最晚次日
    • 不同肾功能停药时间：依CrCl值区分低、高出血风险情况
  • 抗凝治疗桥接
    • 一般不建议：术前使用NOAC患者，因半衰期短，术前短时间停用即可
    • 特殊情况：急诊且高出血风险患者，考虑停用长效OAC，用普通肝素或小剂量达比加群酯桥接，但方案待研究
    • 合并症问题：合并ACS的房颤患者，阿司匹林与NOAC使用需研究明确
  • 房颤导管消融围术期抗凝
    • 华法林：INR调至2.0 - 2.5，无需停药
    • NOAC：每日1次，术前1d晚给药；每日2次，手术日早上给药
    • 术中：静脉注射肝素维持ACT 300 - 350s
    • 术后：止血好且无并发症，拔鞘后3 - 5h恢复抗凝，抗凝至少2个月，后续依卒中风险决定

心房颤动的症状控制

• 节律控制
  • 定义与方法：恢复并维持窦律，方法有心脏电复律、AAD治疗、导管消融等，上游治疗及基础病管理重要
  • 优势：改善症状及预后，早期节律控制优选地位确立
  • 推荐建议：症状性房颤伴心衰、无症状性房颤早期节律控制可改善症状、生活质量和预后
• 复律
  • 药物复律与电复律
    • 复律方式：药物复律、电复律、导管消融
    • 适用情况：血流动力学不稳定选电复律，稳定者可药物或电复律
    • 药物复律
      • 常用药物：Ic类（普罗帕酮）、III类AAD（胺碘酮、伊布利特、多非利特、尼非卡兰）
      • 药物特点及应用：依患者基础病选药，各有作用特点、应用方法及注意事项
      • 推荐建议：不同情况选不同复律药物，部分药物不用于复律或院外使用受限
    • 电复律
      • 适应证：血流动力学不稳定、预激综合征旁路前传伴快速心室率、有症状的持续性或长程持续性房颤
      • 使用方法：静脉麻醉，同步直流电复律，提高成功率方法
      • 并发症：血栓栓塞、室速或室颤等
      • 禁忌证：洋地黄中毒等情况
      • 推荐建议：不同患者适用电复律，复律前用部分药物可提高成功率
  • 复律后随访
    • 目标：识别房颤复发、评估疗效、评估致心律失常风险、平衡药物有效性和安全性、评估对合并症和左心室功能影响、优化维持窦律条件
    • 策略调整：定期复查确定是否调整节律控制策略
  • 复律前后的抗凝治疗
    • 不同持续时间处理：依房颤持续时间不同，采取不同抗凝及复律策略
    • 抗凝药物：华法林、NOAC等
    • 推荐建议：规范抗凝，依情况决定复律前后抗凝时间及是否长期抗凝
• 用于节律控制的长期AAD治疗
  • 治疗必要性
    • 房颤复发风险大
    • 改变生活方式、控制危险因素及用AAD可减少复发
    • 早期节律控制比室率控制更降低心血管不良事件
  • 选用原则
    • 先考虑安全性，再考虑有效性
    • 启动时分析心电图，监测PR、QT和QRS间期
    • 出现不良反应或无效及时停药
  • AAD药物
    • 胺碘酮
      • 对阵发性和持续性房颤维持窦律疗效优
      • 用于伴有LVH、心衰、冠心病患者
      • 注意与其他药物联用及监测毒性
    • 普罗帕酮
      • 预防房颤复发有效
      • 用于无明显缺血性心脏病等患者
      • 增加剂量疗效佳但不良反应多
    • 索他洛尔
      • 转复房颤疗效差，预防复发与普罗帕酮相当
      • 避免用于合并哮喘等患者
      • 注意剂量相关Tdp及全因死亡风险
    • 决奈达隆
      • 降低阵发性房颤首次心血管病住院率和死亡率
      • 增加永久性房颤等患者风险
      • 有应用限制和监测要求
    • 中药制剂
      • 参松养心胶囊维持窦律效果与普罗帕酮相当且安全
      • 稳心颗粒有助于阵发性房颤窦律维持
  • 建议
    • 普罗帕酮用于特定患者预防房颤复发
    • 决奈达隆用于特定患者预防房颤复发
    • 胺碘酮用于所有房颤患者长期节律控制
    • 服用索他洛尔密切监测相关指标
    • 定期评估AAD治疗安全性与有效性
    • 启动AAD治疗时监测相关指标
    • 特定情况考虑起搏治疗
    • 索他洛尔用于特定患者预防房颤复发
    • 中药用于阵发性房颤窦律维持
• 心室率控制
  • 目标
    • 紧急：稳定血流动力学，改善症状
    • 长期：宽松（静息心率＜110次/min）或严格（静息心率＜80次/min）控制
  • 药物治疗
    • β受体阻滞剂：一线用药，适用于多数情况
    • 钙通道阻滞剂：避免用于特定患者，禁用于预激综合征患者
    • 洋地黄类：效果有限，注意剂量和肾功能
    • 胺碘酮：备选药物，有潜在毒性和相互作用
  • 房室结消融结合起搏治疗
    • 适用情况：药物治疗失败且症状重
    • 起搏模式选择：考虑个体特征和心功能
    • 特殊情况：严重症状且心衰住院者考虑CRT，希氏束起搏可获益

导管消融

• 消融能源
  • 射频消融
    • 最早、最常用、临床证据最多
    • 通过射频能量使局部心肌组织坏死
  • 冷冻球囊
    • 用于肺静脉消融有优势
    • 初始治疗阵发性房颤优于药物治疗
  • 脉冲消融
    • 具有选择性等优势
    • 对阵发性和持续性房颤有良好效果
  • 其他
    • 激光球囊消融和微波消融已应用临床，但需深化研究
• 适应证和禁忌证
  • 适应证
    • 阵发性房颤：导管消融优于药物治疗，可作一线治疗
    • 持续性房颤：经AAD治疗不佳或不能耐受者可消融
    • 合并左心室射血分数下降的房颤患者：改善心功能或生存率
    • 新诊断房颤患者：积极进行早期节律控制
  • 禁忌证
    • 存在抗凝禁忌
    • 存在左心房／左心耳血栓
• 建议
  • 与患者共同决定治疗选择
  • 症状性阵发性房颤以肺静脉电隔离为主要策略可作一线治疗
  • 症状性持续性房颤经AAD治疗不佳或不能耐受者可消融
  • 合并左心室射血分数下降高度怀疑心律失常性心肌病可行消融
  • 新诊断房颤患者积极进行早期节律控制
  • 不合并复发因素的症状性持续性房颤可作一线治疗
  • 伴有快慢综合征的房颤患者可消融
  • 合并左心室射血分数下降可行消融改善生存率和减少住院
  • 高龄或肥厚型心肌病患者适应证与一般患者相同
  • 合并复发因素的症状性持续性房颤可作一线治疗
  • 新诊断无症状房颤患者可积极进行早期节律控制
• 导管消融术式
  • 环肺静脉电隔离（CPVI）
    • 是房颤消融的基石
    • 终点为肺静脉内与左心房传导双向阻滞
    • 精准定位增加成功率和预防并发症
    • 观察并验证双向阻滞提高永久隔离率
  • CPVI基础上的复合术式
    • 持续性或长程持续性房颤需联合其他术式
    • 常见附加术式为线性消融等
  • 线性消融
    • 典型房扑：消融三尖瓣与下腔静脉之间的峡部（CTI）
    • 持续性房颤或有房扑证据：CTI线性消融
    • 左心房线性消融术式：左心房顶部线、二尖瓣峡部线、左心房前壁线
    • 证据：缺乏线性消融增加持续房颤成功率的证据
  • 非肺静脉触发灶消融
    • 触发灶位置：左心房后壁、上腔静脉、界嵴、卵圆窝、冠状静脉窦、欧氏嵴、Marshall静脉及房室瓣环交接处，部分持续性房颤患者存在左心耳触发灶
    • 诱发手段：高剂量异丙肾上腺素及三磷酸腺苷（ATP）
    • 处理策略：肺静脉已隔离的持续性房颤或二次消融患者，处理非肺静脉触发灶重要；不能诱发时可经验性消融
  • 基质标测消融
    • 基质表现：心房肌纤维化，少数为淀粉样变性
    • 检测方法：电压标测（EAVM）、MRI钆延迟增强成像
    • 治疗策略：个体化治疗，左心房基质改良可作为辅助消融策略
    • 研究结果：缺乏基质改良策略额外获益的数据
  • 转子样激动的标测及消融
    • 定义：规则的功能性折返激动
    • 争议原因：缺乏固定命名、随机试验、标测方法一致性
    • 研究结果：早期报道有获益，近期研究无明显获益
  • 左心房神经节丛消融
    • 定位方法：高频刺激（HFS）观察房室传导阻滞现象
    • 消融点：HFS阳性区域
    • 研究结果：有限数据显示PVI基础上行GP消融可增加成功率，但外科研究结果不同
  • 复杂CFAE消融
    • 定义：房颤时心房连续低振幅的碎裂激动电位
    • 争议：实际效果存在极大争议，增加手术和X线曝光时间，可形成新发房扑基质
    • 研究结果：持续性房颤PVI外附加线性或CFAE消融未降低复发率
  • Marshall静脉无水酒精消融
    • 作用：去除潜在触发、神经节，提高左侧肺静脉隔离率，阻断二尖瓣峡部线
    • 研究结果：VENUS研究提示可降低房颤/房速复发风险
• 导管消融终点
  • 总体目标
    • 最少消融损伤消除触发因素和/或改良心房基质
    • 非阵发性房颤不以术中恢复窦律为终点
  • 药物诱发验证
    • 腺苷验证：需一过性房室传导阻滞或3s长间歇证实腺苷用量足够
    • 异丙肾上腺素：诱发非肺静脉触发灶或室上速，推注腺苷识别潜在肺静脉传导
  • 电刺激验证
    • 方法：消融线起搏失夺获作为肺静脉隔离附加终点
    • 操作：窦律下消融导管远端双极高输出起搏，补点消融至失夺获
• 冷冻消融术式和终点
  • PVI
    • 方法：经冷冻球囊导管消融（CBA）
    • 效果：成功率高于AAD，有效性和安全性不劣于射频消融
    • 注意事项：减少膈神经损伤，在肺静脉前庭部消融
    • 终点：肺静脉与左心房双向电学传导阻滞，观察20 - 30min并验证
    • 药物验证：腺苷可发现潜在传导
  • PVI外的基质改良
    • 左心房顶部线消融
      • 方法：环状电极支撑，球囊贴住左心房顶部
      • 终点：标测及起搏方法确认消融线完全阻断
      • 研究结果：随访显示无房颤/房速复发率情况
    • 左心房后壁隔离
      • 方法：环状电极支撑，分段消融左心房后壁
      • 终点：检测心房后壁传入/传出阻滞，三维标测系统验证
      • 研究结果：降低持续性/长程持续性房颤患者复发率
    • 非肺静脉触发灶消融
      • 方法：PVI后诱发心律失常寻找触发灶，CBA干预
      • 研究结果：随访显示无房性心律失常事件发生情况
• 导管消融建议
  • 肺静脉电隔离
    • 是心房颤动消融的基石
    • 应完整，证实肺静脉 - 心房双向电传导阻滞
    • 消融前确认肺静脉口部，避免肺静脉内消融
    • 后壁线毗邻食管降低消融能量
    • 线性消融评估消融线连续完整性
    • 合并典型心房扑动同时行右心房峡部消融
    • 初始肺静脉隔离后监测20min，再次验证完整性
    • 肺静脉以外触发灶同时消融
    • 导管消融应用压力监测导管
    • 初始肺静脉隔离20min后用腺苷验证，发现传导恢复补点消融
    • 沿消融线用起搏夺获指导补点消融
    • 初次或复发消融的非阵发性心房颤动可考虑后壁隔离
    • 非阵发性心房颤动可行基质改良
    • 必要时采用复杂碎裂电位消融等
    • 必要时采用Marshall静脉无水酒精灌注
  • 冷冻消融
    • CBA可作为PVI常规方法
    • PVI证实肺静脉 - 心房双向电传导阻滞
    • 线性消融评估消融线连续完整性
    • 初始PVI后监测20min，再次验证
    • 存在肺静脉以外触发灶同时消融
    • 初始PVI 20min后用腺苷验证
• 并发症预防与处理
  • 心脏压塞和/或穿孔
    • 常见原因：房间隔穿刺、左心房内导管操作、热损伤等
    • 诊断：临床表现、X线征象，超声心动图确诊
    • 预防和处理：轻柔操作，监测压力，维持ACT，发生时立即抢救
  • 栓塞并发症
    • 病因：血栓脱落、气体栓塞、焦痂脱落等
    • 预防措施：术前TEE，抽吸冲洗鞘管，持续抗凝，使用盐水灌注导管，鞘管内肝素盐水灌注
    • 处理：发现缺血性卒中联系神经科会诊，给予相应治疗
  • 肺静脉狭窄
    • 定义：肺静脉直径减少50％以上
    • 发生率：与术式相关，环肺静脉前庭消融后降低
    • 临床特征：活动后气促、咳嗽、咯血等
    • 诊断：TEE筛查，肺静脉造影、CT和MRI增强扫描诊断
    • 预防：避免肺静脉口内消融，避免非盐水灌注导管，减少放电，选合适温度上限或冷冻消融，术前CT，术中三维图像融合
    • 处理：无症状抗凝，症状性行球囊扩张和支架植入术
  • 左心房 - 食管瘘
    • 预防：术中明确食管与消融部位关系，监测食管温度，消融时间不超20s，连线位于左心房顶部，应用PPI
    • 处理：CT和MRI诊断，外科手术挽救生命
  • 膈神经损伤
    • 预防：球囊置于肺静脉前庭，右侧消融同步起搏，监测膈肌运动
    • 处理：无有效疗法
  • 食管周围迷走神经损伤
    • 预防：监测食管温度，避免近食管下段区域消融
    • 处理：无
  • 急性冠状动脉闭塞
    • 预防：谨慎选择消融部位
    • 处理：无
  • 血管并发症
    • 预防：规范穿刺操作
    • 处理：腹膜后出血外科干预，假性动脉瘤压迫或注凝血酶，动静脉瘘视情况处理
  • 急性肺水肿
    • 预防：无
    • 处理：利尿、吸氧、糖皮质激素对症支持
• 围术期管理
  • 术前管理
    • 适应证确认：排除心房血栓，无器官衰竭，心功能允许，耐受肝素化，无近期有创操作
    • 手术评估：心电记录，窦房结功能评估，心脏结构检查，血生化等检测，冠状动脉检查
    • 抗凝：高危3周以上，中低危调整方案，不间断用药或当天停药
    • 预防左心房 - 食管瘘：规范治疗食管炎，术前服PPI
    • AAD：停药5个半衰期以上
    • 饮食：非全麻进流食或半流食
  • 术中管理
    • 生命体征监护：全导联心电、血压等监测
    • 导尿：留置导尿或自主排尿
    • 麻醉及镇痛：基础镇定，非全麻镇痛，复杂术式全麻
    • 抗凝及监测：肝素抗凝，ACT 300 - 350s，器械肝素盐水灌注
    • 迷走反射处理：轻者自行恢复，重者用多巴胺
  • 术后管理
    • 观察：生命体征、意识等，观察并发症
    • 检查：心电图、动态心电图等
    • 抗凝：3 - 5h无出血恢复，规范抗凝8周
    • PPI应用及饮食管理：术后4周服PPI
    • AAD：有房颤或房早使用，窦律稳定不常规用
    • 康复：康复评估和训练
• 随访及复发病例处理
  • 消融术后随访及监测
    • 随访内容：并发症、心律失常、卒中风险等
    • 随访频度：术后3个月至少随访，每年至少1次
    • 判定标准：成功、有效、空白期发作、复发
    • 空白期发作处理：推迟再次消融，短期用AAD无效
  • 复发病例处理
    • 早期复发：再次消融隔离肺静脉，寻找肺静脉外靶点
    • 晚期复发：考虑多种因素，再次消融
    • 术后房速：症状重且AAD无效可再次消融
• 消融术后治疗
  • AAD和其他药物治疗
    • 术后持续应用AAD1 - 3个月，降低空白期发作与再住院率
    • 空白期无发作患者，继续用AAD至术后1年，降低1年内复发率
    • 应用抗炎药物预防术后房性心律失常
    • 应用PPI或$H_{2}$受体阻滞剂1 - 4周预防左心房 - 食管瘘
    • 继续控制诱发因素，ACEI或ARB维持窦律
  • 自主神经活性改变
    • 潜在副作用为心脏自主神经调节失衡
    • 通常术后1个月内恢复，少数可持续1年
    • 罕见左心房后壁消融致食管迷走神经损伤
  • 术后抗凝方案
    • 消融2个月后，基于CHA2DS2 - VASc评分决定是否抗凝

外科治疗

• 术式及发展
  • 术式从左心房隔离术到迷宫IV型手术
  • 隔绝传导方式从“切和缝”到能量消融
  • 手术切口从正中开胸到微创切口
• 手术建议
  • 心脏手术同期行房颤外科治疗
  • 心脏手术中常规闭合左心耳
  • 根据房颤类型选择手术方案
• 胸腔镜下手术
  • 为特定患者提供微创治疗
  • 创伤小、疗效优于导管消融

房颤杂交消融手术

• 组成及方式
  • 由心外膜和心内膜消融组成
  • 可一站式或分期完成
• 有效性
  • 作为一线治疗有较好远期效果
  • 成功率高于导管消融
• 安全性
  • 严重并发症发生率高于导管消融
  • 需要整合式房颤专业团队降低风险
• 房颤内外科杂交手术的消融靶点与终点
  • 心外膜消融径线
    • 肺静脉隔离
    • 左心房顶部和底部线性消融
    • 其他：Dallas线、心房外膜脂肪垫、Marshall静脉等
  • 手术目标
    • 左心房后壁隔离
    • 切除或夹闭左心耳
  • 心内膜消融差异
    • 多数封闭残存传导缝隙
    • 部分消融二尖瓣峡部和三尖瓣峡部
    • 约1/3研究进行心房电图导管消融
  • 消融终点
    • 未统一
    • 至少实现：肺静脉电隔离、左心房后壁电隔离等
  • 优点
    • 成功率较单纯导管消融高
    • 降低血栓栓塞风险

特殊人群的房颤消融治疗

• 运动员
  • 高强度运动增加房颤风险
  • 常合并窦性心动过缓，对AAD耐受性差
  • 导管消融安全性和有效性与其他人群相当
• 高龄
  • 房颤发病率随年龄增长增加
  • 卒中风险增加，对AAD代谢清除能力下降
  • 短期成功率与年轻患者相当，远期复发风险高
• HCM
  • 房颤常见，维持窦律重要
  • 导管消融成功率53.3％ - 70.0％，长期成功率低
• 预激综合征
  • 旁路前传可致室颤，部分药物增加室颤风险
  • 新型III类AAD尼非卡兰降低室颤发生
  • 消融旁路不能肯定预防远期房颤
• 心衰
  • 房颤发生率与心功能分级相关
  • 导管消融降低全因死亡率及心衰恶化住院率

危险因素及合并疾病管理

• 上游治疗
  • ACEI或ARB：减少房颤发生，降低死亡率和再住院率
  • 他汀类药物：预防冠心病术后新发房颤
  • 沙库巴曲缬沙坦：降低心衰患者新发房颤风险
  • SGLT2i：降低糖尿病和心衰患者房颤风险
  • 降糖药物：降低糖尿病患者房颤风险
• 生活方式干预
  • 饮食：参照心血管病一级预防指南，注意Omega-3和尿酸
  • 控制体重：BMI＞30kg/m²者控制体重，目标＜27kg/m²
  • 酒精和咖啡：戒酒，适当饮用咖啡
  • 吸烟：戒烟
  • 睡眠和情绪：保证睡眠，调节情绪
  • 运动：适度运动，选择合适方式
• 高血压
  • 是房颤常见危险因素，增加患病及并发症风险
  • 合并房颤患者血压降至 130／80mmHg 以下
  • 阵发性房颤合并高血压，肾动脉去交感神经术联合肺静脉隔离术可降低复发风险
  • 高血压伴肾功能损伤避免用索他洛尔，ACEI 和 ARB 可降低房颤发生率
• 心衰
  • 与房颤互为因果，增加栓塞风险
  • 推荐首选 NOAC 抗凝
  • 患者接受心衰标准治疗
  • β受体阻滞剂可减少死亡率，MRA 可减少新发房性心律失常
  • ACEI／ARB 可降低房颤风险
• 糖尿病
  • 是独立危险因素，增加房颤发生率及栓塞风险
  • 合并患者更需抗凝，NOAC 心血管不良事件发生率更低
  • 二甲双胍和吡格列酮降低长期房颤发生风险
  • 导管消融前良好血糖控制减少术后复发
  • 应按糖尿病诊疗指南管理血糖
• OSA
  • 增加全因死亡及心血管不良事件发生率
  • 与房颤发生和进展正相关
  • 降低 AAD 控制节律、电复律及导管消融成功率
  • 持续正压通气可治疗，提高导管消融成功率
  • 症状性房颤患者行节律控制可考虑筛查
• 其他合并症
  • 高脂血症、冠心病等与房颤发生发展有关
  • 积极管理危险因素可降低房颤负荷
  • 上游治疗改善持续性房颤患者窦律维持
• 建议
  • 房颤患者危险因素及合并疾病识别和管理是综合管理一部分
  • 高血压患者行房颤机会性筛查
  • 房颤合并高血压患者规范血压管理
  • 心衰合并射血分数降低患者，用 ACEI／ARB／MRA 和 β受体阻滞剂预防新发房颤
  • 高血压伴左心室肥厚患者，用 ACEI／ARB 和 β受体阻滞剂预防新发房颤
  • OSA 患者行房颤机会性筛查
  • OSA 患者针对性管理减少房颤新发、进展、复发及减轻症状

急性心房颤动的治疗

• 急性房颤发作的定义
  • 首次发作、阵发性发作期、持续性或永久性房颤快速心室率或症状加重
  • 症状：心悸、气短、活动耐量下降、呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或间歇性晕厥
  • 诱因：过量饮酒、感染、外科手术、心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞、电击
• 急性房颤的危害
  • 降低生活质量，增加急诊就诊率和住院率
  • 增加死亡率，死亡原因主要是猝死、心衰和脑卒中
  • 独立影响预后因素：感染、急性心肌梗死、心衰
  • 其他疾病基础上发生房颤增加年死亡率
  • 心脏外科手术、经导管主动脉瓣置换术后并发房颤增加不良事件风险
• 急性房颤的评估
  • 评估伴随风险
    • 询问病史：发作时间、持续时间、EHRA 评分、CHA2DS2 - VASc 评分、诱发因素
    • 必要检查：生命体征、心电图、超声心动图、CT（必要时）、实验室检查
• 房颤的急诊处理策略
  • 血流动力学不稳定：尽快终止房颤，转复窦律
  • 血流动力学稳定：根据发作时间、症状、卒中风险、基础心脏病、病因采取治疗策略
• 血流动力学不稳定性急性房颤的处理
  • 定义：收缩压＜90mmHg 伴低灌注、肺水肿、心肌缺血
  • 转复窦律：首选紧急同步直流电复律
  • 合并预激综合征：心室率＞200 次／min 推荐电复律，250 次／min 立即电复律
  • 抗凝：电复律前用普通肝素或低分子肝素，来不及则复律后用，除低危＜24h 患者，复律后口服抗凝药 4 周，根据 CHA2DS2 - VASc 评估长期抗凝
  • 未成功转复：用转复药物后再次电复律
• 血流动力学稳定的急性房颤处理
  • 急性房颤的抗凝治疗
    • 发作持续时间≥48h 或时间不清且有转复指征：规范抗凝 3 周后复律，或 TEE 除外血栓后复律，复律后抗凝 4 周，根据 CHA2DS2 - VASc 评分决定长期抗凝
    • 高危卒中风险：房颤持续≥12h，抗凝 3 周转复，转复后长期抗凝
    • 低、中危卒中风险：发作持续≥24h 启动抗凝，复律后抗凝 4 周，中危考虑长期抗凝
    • 低危卒中风险：发作持续＜24h，复律后可不抗凝
    • OAC 优选 NOAC，也可用低分子量肝素联合华法林
    • 出血高危者：改善可控危险因素，加强观察随访
  • 急性房颤的心室率控制
    • 持续时间≥48h 患者首选治疗
    • 发作＜48h 患者先控制心室率再决定复律
    • 静息心室率＞150 次／min 提示异常
    • 推荐宽松心室率控制，不理想则严格控制
    • 控制药物：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类、胺碘酮
    • 特殊情况：β受体阻滞剂避免用于急性心衰等患者，慢性 HFrEF 避免用钙通道阻滞剂，预激综合征不用 β受体阻滞剂等，胺碘酮慎用
    • 心室率控制后考虑复律或持续口服药物控制
  • 急性房颤的节律控制
    • 适应证：症状严重、伴心衰等患者，初发房颤等患者
    • 最佳时机：24 - 48h 相对合适
    • 复律方式
      • 电复律：用于血流动力学不稳定等患者，禁忌证为洋地黄中毒和严重低钾血症，转复后 72h 血栓栓塞和卒中风险升高
      • 药物复律：成功率 50% - 60%
• 电复律
  • 术前准备
    • 签署知情同意书
    • 镇静、心电监护和精心护理
  • 电极板放置
    • 前后或前外侧位置
    • 避免骨骼和脂肪位置
  • 能量选择
    • 双相150 - 200J或单相200 - 300J
    • 肥胖者选较高能量，瘦者减少能量
  • 提高成功率方法
    • 加用AAD
    • 调整电极板位置、上调能量、增加压力
  • 风险关注
    • 心律失常
    • 镇静或麻醉相关风险
• 药物复律
  • 常用药物
    • 普罗帕酮
    • 多非利特
    • 伊布利特
    • 胺碘酮
    • 尼非卡兰
  • 注意事项
    • 普罗帕酮禁用于有器质性心脏病和心功能不全患者
    • 胺碘酮转复慢，有减慢心室率作用
    • 伊布利特可致Tdp，治疗前后需处理
    • 普罗帕酮等避免用于支气管哮喘患者
  • 复律后处理
    • 过渡到口服药物维持窦律
• 急诊房颤处理流程及随访
  • 处理流程
    • 血流动力学不稳定：即刻同步直流电复律，抗凝治疗
    • 血流动力学稳定：根据发作时间、卒中风险等决定抗凝、复律等措施
  • 随访管理
    • 确认心室率控制效果
    • 决定是否继续抗凝
    • 咨询电生理专家
    • 纠正易发因素
    • 告知出血及房颤复发处理方法
    • 教育控制出血危险因素

起搏治疗与心房颤动

• 起搏预防和治疗房颤
  • 相关因素
    • 房早
    • 显著心动过缓
    • 房内及房间传导阻滞
    • 心房复极离散度增加
  • 起搏算法
    • 以略高于自身心房的频率持续心房超速起搏
    • 预防短 - 长周期现象
    • 房早后超速起搏
    • 恢复窦律后超速起搏
    • 预防运动后频率骤降
  • 研究结果
    • 部分研究显示能减少房颤发作次数及负荷
    • 多数研究为阴性结果
    • MINERVA研究显示积极作用
  • 建议
    • 慢快综合征植入起搏器患者，可考虑程控抗心动过速起搏功能
• 房颤合并心衰患者的CRT
  • 疗效
    • LVEF、生活质量、全因死亡率等显著改变
  • 关键
    • 保持高比例双心室起搏
    • 房室交界区消融可保证100％双心室起搏
  • 建议
    • 房颤伴LVEF＜40％且有心室起搏适应证和高度AVB患者，推荐CRT
    • 永久性房颤伴LVEF≤35％等情况，应考虑CRT
    • 植入CRT患者双心室起搏比例不足，应考虑房室交界区消融
• 房颤伴心衰患者行房室交界区消融后的起搏治疗
  • 消融指征
    • 心室率或节律控制不佳、不能耐受，不适合行房颤导管消融
  • 起搏方式选择
    • HFrEF患者，推荐CRT
    • HEmrEF患者，应考虑CRT
    • HFpEF患者，可考虑右心室起搏或CRT
• 希氏 - 浦肯野系统起搏在房颤患者中的应用
  • 优势
    • 较优的生理性起搏方式
    • 研究显示可改善心功能等
  • 适用情况
    • 持续性／长程持续性房颤等情况可应用
    • 对QRS时限正常患者预期疗效好
    • 对合并完全性左束支阻滞患者可改善症状